一、高血压的一般知识 成年人血压 ≥140mmHg 和/或 90mmHg 就是高血压,无论年龄。中国成人高血压患病率高达 25.2%,全国高血压患者人数 2.7 亿人,是患病率最高的慢性病。 高血压是导致心梗、脑梗、肾衰最重要的危险因素。据统计,全国每年有 200 万人死于与高血压有关的疾病。而且 6 成以上的冠心病人、8 成以上脑梗病人、9 成脑出血病人都有高血压史。可以说,高血压是人类健康最主要的“杀手”。所以,正确认识高血压并严格的控制血压具有非常重要的意义。 那么,何时启动降压治疗? 血压降到什么目标? 《美国高血压指南八》明确规定: 1、何时启动降压治疗? ① ≥60 岁的高血压患者,收缩压 ≥150mmHg 和/或舒张压≥90mmHg 即可启动药物降压治疗; ② < 60 岁的高血压患者,只要收缩压 ≥140mmHg 和/或舒张压 ≥90mmHg 即可启动药物降压治疗。 2、血压降到什么目标? ① ≥60 岁的高血压患者,降压靶目标值是收缩压<150mmHg 和舒张压<90mmHg; ② < 60 岁的高血压患者,降压靶目标值是收缩压<140mmHg 和舒张压<90mmHg。 当然,对糖尿病和肾病患者降压的目标值目前还有不同的意见,总的趋势是,这两类患者的降压目标值应该更严格一些。 高血压的发生,与遗传和不健康的生活方式有关。控制高血压,除药物治疗外,还应该改善生活方式,但药物治疗无疑是主要措施。 高血压起始用药包括ACEI类(普利类)药物、ARB类(沙坦类)药物、CCB类(地平类)、噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂等。 二、高血压用药,10个错误 误区一:没有感觉,就没有问题 血压升高后会感觉头痛、头晕、耳鸣、失眠等。但有些人却没什么感觉,这如同温水煮青蛙,慢慢的升高反而不难受了。 没有感觉不等于没有危害,等发生了心梗、脑梗、脑出血感觉到的时候,可能已经晚了。所以,血压升高,无论有没有感觉都应该用药。 误区二:降压药不能随便吃,一旦吃了就断不了 降压药不是成瘾性药物,没有依赖,可随时停药。问题是不能停,一旦停药,血压会重新升高。 高血压是个终身性疾病,需要终身用药控制。这样说,不是药有依赖性,而是高血压有“依赖性”。 当然,早期无家族史的高血压,通过改善生活方式,血压能够恢复正常,可以不用药。除此之外,应该用药治疗。 误区三:开始不能用好药 治疗感染不能首选高级别的抗菌素,因为一旦耐药,便无药可用。这是由于细菌有对抗药物的能力。 降压药作用的对象不是细菌,而是受体,不会出现类似抗菌素耐药的情况。 所谓的好药,不但降压效果好,副作用小,而且对心、脑、肾等器官的有保护作用。所以选择降压药,哪个好,就选哪个,而且开始就用好药。 误区四:血压高吃药,血压正常就停药 用药后血压正常,是药物的作用的结果,是药物控制下的平衡,停药后平衡被打破,血压会重新升高; 高了用药,正常就停药。这种按需用药的模式会导致血压总是处于波动之中,而心梗、脑梗等并发症都是在血压波动时发生的。 误区五:血压越低越好 收缩压最好维持在110-140mmHg之间,过高或过低,并发症和死亡率都会增加,这就是著名的降压治疗的J曲线。 同样的道理,舒张压最好维持在70-90mmHg之间。 误区六:发现血压升高,要快速降到正常 血压是逐渐升高的,降压也要逐渐下降。除了高血压危象等紧急情况外,不建议快速大幅度降压,否则会引起脑灌注不足等意外情况。 对高血压急症,24~48小时内把血压缓慢降至160/100mmHg即可,一般不需要静脉用药。 临床普遍使用心痛定(硝苯地平)舌下含服紧急降压,目前认为是不合适的。除降压过快外,还可引起交感神经兴奋而诱发心脑血管病。 误区七:降压药隔几年就要更换 如果正确的选择了降压药,血压控制的很好,而且没有出现副作用,应该继续用下去,不建议定期换药。 除非新品种上市,而新药在疗效和副作用方面都有很大的优势,可以考虑换药。 误区八:降压药有副作用 任何药都有副作用,包括降压药。但FDA批准的原研药(进口药)相对很安全。如果按说明用药,副作用会很轻微。 不要因噎废食,和高血压的危害相比,降压药的副作用微乎其微。 误区九:降压药伤肾 这种说法由来已久而且非常顽固,这里的“肾脏”也暗含男性性功能之意。 沙坦类,普利类,地平类降压药通过降压有保肾的作用,尤其是前两类药物更是慢性肾脏病的首选用药,并有改善性功能的作用。 高血压导致的动脉硬化是男性勃起障碍的主要原因,降压、治疗动脉硬化也是治疗男性性功能障碍的主要措施。 总之,伤肾的是高血压,而不是降压药。 误区十:保健品也能降血压 近些年降压保健品越来越多,比如降压枕、降压手表、降压帽、降压鞋垫等,这些保健品都声称有良好的降压作用,但结果并非如此。 保健品的降压功效根本就没有经过科学的临床认证,使用这类保健品降压,即使保健品没有危害,也会延误高血压的治疗
众所周知,急性脑梗死(Acute cerebral infarct)是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,局灶性急性脑缺血。也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。 问题1:脑血栓如何形成的? 血栓如何形成这个问题回答就不多废话了,看图理解 问题2:现常用溶栓药有哪些?有什么区别? 目前国内常用的溶栓剂为尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。 1. 尿激酶为非特异性纤溶酶原激活剂,常导致全身性纤溶活性增高。 2. 阿替普酶及瑞替普酶为特异性纤溶酶原激活剂,可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,主要降解血栓中的纤维蛋白,对全身纤溶活性影响较小,且半衰期长,安全性高。 问题3:如何确定溶栓时间窗? 1. 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准,所以对睡眠中起病的患者,起病时间应算作没有症状开始休息时。 2. 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重,起病时间应从症状首发开始算。 3. 如果患者有一次TIA发作但完全缓解,随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 问题4:急性期治疗选择? 1. 静脉溶栓:仍是首选(I,A),IV禁忌的选介入可能合理(IIa,C)。 2. 血管内治疗7条适应证:包括,4.5小时内接受了静脉溶栓,责任近端MCA(M1段)闭塞,能在6小时内进行。 3. 支架取栓优于动脉溶栓(I,E)。 4. 责任动脉MCA的M2、M3、ACA等前循环,基底动脉、VA,PCA等后循环闭塞的患者6小时内动脉支架取栓可能是合理的(IIb,C)。 最新静脉溶栓的适应证(3h内):①有神经功能缺损症状的急性脑梗死;②发病3h以内;③年龄18岁或以上;④签署知情同意书;⑤NIHSS大于4分小于25分。 问题5:溶栓适合年龄? 小于18岁,无年龄高限。 问题6:脑缺血6min组织就出现不可逆坏死,为什么溶栓时间窗为3-4.5小时? 这个问题涉及到半暗带(如图2所示)红色部分为不可逆梗死,几乎100%缺血,但蓝色部分可能只有50%的缺血程度,溶栓挽救的即蓝色部分,所以时间就是大脑,务必争分夺秒! 问题7:静脉溶栓再通率多少?溶栓益处? 1. 基底动脉的再通率只有30%左右。 2. 颈动脉末端的病变只有6%的再通率。 3. 颈总动脉只有27%左右的再通率。 4. 有些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的,单纯的静脉溶栓可能不足以使病人获益溶栓益处:①血管再通;②防止进展;③改善血液流变学。 问题8:动静脉溶栓再通率为什么不是100% 1. 超过时间窗3-4.5小时,时间越长,血栓越难溶解。 2. 深穿支闭塞,侧支循环差,血管细,溶栓药物很难到达血栓部位。 3. 多血管狭窄,无可代侧支血管。 4. 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上,溶栓后再通10%无法满足神经功能恢复。 问题9:溶栓再通后为什么会出现再闭塞? 1. 再闭塞10-20% 。 2. 溶栓后破碎栓子向远方移动。 3. 激活了血小板,导致高凝状态。(这也是溶栓后抗凝的原因)原有斑块存在处,再次成为血栓发源地。 问题10:溶栓后出血的危险因素? 出血会有什么后果溶栓引起脑血管的主要危险因素:①溶栓治疗距离发生时间超过6~12小时;②溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞;③未控制的高血压(BP>180-200/100mmHg);④溶栓药剂量过大;⑤临床病情太重,NIHSS卒中评分>25分(范围0~43分,正常0分)。 问题11:溶栓后出血的机理 ? 机制主要有:①继发性纤溶亢进和凝血障碍(蛇咬伤);②缺血早期血管已受损,恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出;③梗死后期血脑屏障通透性增高而伴有再灌注出血。 问题12:溶栓后出血的处置? 1. 脱水减轻脑水肿,甘露醇,白蛋白。 2. 输血浆,血小板。 3. 开瓣减压。 问题13:入院后病情为什么还会进展? 进展性脑卒中,指的是脑梗死发生后的一段时间内,神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展的时间长短不一,从数小时到十余天不等。发病率在20%-40%,致残率、死亡率均较一般脑卒中高。造成进展原因:①血栓的扩展;②其他血管或侧支血管阻塞;③脑水肿,高血糖高温,感染,心肺功能不全。 问题14:溶栓治疗延误,会出现在哪些环节? 溶栓延误时间环节:①院前急救、急诊科、神经内科无交接或交接简单;②检验、CT、医师间交接医疗告知串联模式;③门诊交费、住院交费、记账与医疗过程串联模式;④rt-PA无药或送药延迟;⑤CT室、检验科延迟(检查、出具报告);⑥各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉;⑦护士操作不熟悉;导诊人员对工作重视程度不够。 问题15:脑白质脱髓鞘、腔梗是否影响溶栓决策 1.脑白质脱髓鞘和腔梗都说明小血管有问题,意味着侧支循环不佳,影响溶栓的效果不佳。 2.脑白质脱髓鞘和腔梗是小血管病变,会造成缺血,对脑血管屏障造成破坏,溶栓易出现出血,需要与家属交代清楚风险。 问题16 :颈动脉斑块与脑梗死相关性? 1.颈动脉硬化也可能存在颅内血管动脉硬化,颈动脉是窗口。 2.颈动脉狭窄可致脑灌注不够。 3.颈动脉斑块可破裂、出血、夹层致,动脉--动脉栓塞。 问题17:脑栓塞能否溶栓? 心源性脑栓塞,无动脉粥样硬化狭窄表现,突发心源性栓子脱落堵塞血栓,灌注有好到无,波动大,症状重,换言之出血转化风险高。 常为陈旧性血栓,溶栓效果不佳,即使把核心栓子周围的新鲜血栓溶解,血管再通,但因栓子前移,仍会堵塞远端血栓,出现症状缓解后复发甚至加重。 问题18:其他条件符合,头CT排除出血就能溶栓? CT分辨率较MRI低,CT脑干有伪影。小量出血一定要重视,多人阅片,不要轻信口头回报少量蛛网膜下腔出血识别。查体与影像相结合,例如:伴有头痛鉴别。 问题19:急性脑梗死多长时间可开始康复? 1. 脑血栓形成可尽早下床活动。 2. 心源性脑栓塞,动脉-动脉1周内尽量休息。 问题20:不溶栓神经功能就不会恢复? 1. 部分血栓会自溶,有自然再通可能。 2. 侧支循环好,可代偿。 3. 脑栓塞血栓可移动,缓解血管闭塞。 4. 康复可促进神经功能恢复。 问题21:昏迷如何区别半球梗死与脑干梗死 1. 瞳孔:针尖样瞳孔,很可能是脑干梗死;瞳孔不等大,很可能是脑半球梗死。 2. 肢体瘫痪、病理征:给疼痛刺激,脑干梗死基本上是四肢体瘫痪、双侧病理征;脑半球梗死多是一侧肢体瘫痪,一侧病理征。 问题22:急性脑梗死易忽略症状有哪些? 1. 突然出现记忆力减退,常延误就诊。 2. 突然出现视物双影,视力下降,多首选眼科就诊。 3. 小脑、延髓梗死首选消化科就诊。 4. 眩晕按脑供血不足治疗。 问题23:脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死三者治疗有何区别? 1. 脑血栓形成:动静脉溶栓,动脉取栓,抗血小板,调脂,脑保护。 2. 脑栓塞:动脉取栓,动静脉溶栓,减轻脑水肿,抗血小板,调脂,预防感染,预防应激性溃疡,脑保护,急性期不抗凝。 3. 腔隙性脑梗死:不溶栓,不抗凝,抗血小板,调脂,控制基础病变。 问题24:双眼凝视,就应该考虑大面积脑梗了?能说说病理机制吗? 额中回后部病变:①刺激性病灶,引起双眼向病灶对侧凝视;②破坏性病灶:双眼向病灶侧凝视。 问题25:什么是无效再通? 时间窗大于4.5小时或6小时,溶栓后血栓没了,血管通了,但己然造成不可逆改变,病灶和症状会持续存在。即使不溶栓,保守治疗,在血流冲击,自身保护性调节的作用下,血栓也有可能崩解,自溶。我们称这个叫无效再通这也能解释为什么我们在时间窗内动脉,血管再通堪称完美,明天一复查CT,还是大面积脑梗。 对于无效再通,因为己经造成不可逆改变,梗死区细胞电生理,细胞形态已经破坏,这时血管再通,会显著增加高灌注及出血转化的风险。 问题26:房颤脑栓塞未溶栓,多长时间用华法林? 1. 对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗(I级推荐,A级证据)。 2. 关于特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(IV级推荐,D级证据)。 3. 特殊情况下溶栓还需抗凝的患者,应在24h后使用抗凝剂(I级推荐,B级证据)。 4. 同侧颈动脉狭窄者,用抗凝剂待研究(Ⅱ级推荐,B级证据)。 对需要抗栓治疗的患者,可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者,可用抗血小板药物代替华法林。 问题27:溶栓前做不做上腹、肺CT? 1.可观察肺部病变如肿瘤,炎症。 2.可观察主动脉情况↓ 问题28:已口服阿司匹林、氯吡格雷是否可溶栓治疗? 静脉溶栓-禁忌证(3h内) 1.近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死。 2.可疑蛛网膜下腔出血。 3.近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 4.既往有颅内出血史。 5.有颅内肿瘤,动静脉畸形,动脉瘤。 6.近期颅内或椎管内手术。 7.血压过高:(收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg)。 8.活动性内出血。 9.急性出血倾向,包括血小板计数低于100×109/L或其他情况。 10. 48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)。 11.已口服抗凝者,INR>1.7或PT>15秒。 12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常(APTT,INR,血小板数,ECT,TT或恰当的Xa活性测定等)。 13.血糖1/3大脑半球)。
· 来自专栏 Dr. X 外科医生的日常 最近,长期不太联系的三姨给我打了个电话,说能不能到我们医院来“输个液”? 我赶紧问她有什么不舒服? 她说没什么不舒服,就是慢性的高血压和糖尿病,想来输液“通通血管”! 在小诊所里经常会有这样的说法:“有动脉粥样硬化性心血管疾病的高危人群每年要输液2次”。血管里面有垃圾,拿生理盐水或葡萄糖输液每年通一通、涮一涮,血管里的垃圾和血管壁上的垃圾就能被清除掉。美其名曰“活血化瘀、抗血栓、促进血液循环”。 我赶紧说道这是无稽之谈,纯属害人! 可惜三姨那边的口气,完全和我想象的不一样。她的回答很平静:“知道了,知道了”,然后没说两句就挂了电话。 三姨大概心里想:“肯定是怕我给你添麻烦,我自己到别的医院去输液还不行么?” 真是没想到,这种谣言已经开始侵害的我家人! 那么,为什么会有这样的谣言? 中老年人如果长期血脂高,的确会出现动脉粥样硬化,动脉壁上的斑块沉积,血管变得越来越细,容易堵塞。你一定见过战争电影中动脉血管破裂的场景,一旦血管破裂,血会喷得几米高。即使这样的“高流速”,依然会形成血栓,往静脉中输一点液体,怎么可能起到预防血管堵塞、通血管的作用呢? 通过输液来通血管只有一种可能! 就是溶栓。 当血管急性堵塞的时候,临床上我们会给患者输入溶栓剂,比如链激酶、尿激酶等。刚刚形成的血栓,可能会被溶栓剂“溶化掉”,但是这样的溶栓也伴随着很大的风险,就是导致身体其它地方容易出血,流血不止。 而且溶栓只在血栓发生的几个小时内有效,时间长了,就完全没用了。所以“半年要输一次液”,纯属无稽之谈。 静脉输液是公认的最危险的给药方式,包括输液带来的并发症。早在2016年,国家卫生部门就已经全面叫停门诊输液! 那么,为什么这样的“无稽之谈”却根深蒂固的埋在中老年人的心里呢? 我们知道,很多小诊所、小医院长期缺乏病人。患者真正出现了血栓,他们又治疗不了。于是乎,只能开始忽悠有慢性病的中老年人,没事就去吊吊水。这种行为持续许久又传播广泛,甚至让很多基层医院的医生都信以为真。 其实,目的只有1个,就是赚钱! 如何辨别一家医院是正规医院还是无良诊所,看一看他是否接受这种专门“输液”的病人,一定不会错! 那么如何科学的“通血管”呢? 其实,血栓一旦形成,就很难“再通”。除了刚才说的溶栓之外,如果血管被堵的太厉害,我们可以通过手术切除动脉内膜,让血管再流通起来;或者放入支架,把血管撑开。但这都是治标不治本,人体的血管何其多,通过手术只能处理掉个别大的血栓。 那么想要“通血管”,最重要的方式,还是预防。 首先,控制血压、血糖、降低血脂。那么减肥、戒烟、戒酒应放在首位,停止一切“高危”行为。 其次,若有心血管疾病,预防血栓可通过强效降脂、抗血小板形成以及神经内分泌调节。 对于已经形成的粥样硬化斑块,使用临床上已经收效的药物,主要有3种药物:他汀类降血脂,可以减少动脉斑块的形成;阿司匹林则能够抗血小板聚集;β受体阻滞剂可舒张血管,减少缺血症状。 最后,也是非常重要的一点就是进行健康教育。很多中老年人,获取健康知识的渠道都是通过街头巷尾、街坊四邻、甚至是不正规的小诊所、小医院。 这些渠道获得的信息专业性是非常低的,充满了无稽之谈和害人不浅的谣言,更不要提很多小诊所就是专门“骗钱”。但是,人若在这个环境里泡久了,再荒谬的谣言,也会让他们信以为真。 身为医生,我自己的亲戚朋友,生病了不愿意听我的“忠言逆耳”,而是和街坊四邻议论养生偏方,或是喜欢在朋友圈分享“XX这样吃,可以包治百病”的大有人在。 真的很无奈,而且和我一样无奈的人,一定也不在少数。想要有科学的健康观念,必须从自己做起,才能影响到身边的人。 我的科普内容哪怕只能多影响一个人,也不枉费我的一番心血。
据美国癌症研究中心的数据显示:肺癌的病发群体中,有83%的人有吸烟史。也就是说,长期吸烟是肺癌的罪魁祸首。近年来由于安全知识的普及,很多人意识到吸烟的危害,并下定决心要去戒烟。但是很大一部分人由于对戒烟的相关知识知之甚少,盲目地就开始戒烟,导致戒烟一次次失败,甚至开始质疑到底该不该戒? 误区一:突然地戒烟,会患上许多疾病? 吸烟上瘾的人,戒烟初期时,就会出现焦虑烦躁、易暴易怒、思维无法集中、失眠多梦等症状,这些都是戒烟后带给人的不适感。特别是那些烟龄较长,烟瘾较大的人,戒烟后这些症状尤为明显。可真正认真分析起来就会知道,这些不良症状从吸烟前就已经有的了,并不是戒烟衍生出的症状。而烟民吸烟恰巧是为了缓解这些症状而选择的错误的缓解方式。 误区二:突然地戒烟,人是不是会变胖? 戒烟后体重增加的例子并不在少数,但分析得出,戒烟并不是直接变胖的原因。体重增加是由于停止了吸烟,身体失去了烟内成分对身体的刺激,身体变得健康起来,食欲慢慢地增加,体重自然而然地也就上涨了。所以,烟民戒烟还需要注意的是,要有意识地去控制饮食。 误区三:突然地戒烟,糖分成为了最佳代替品? 很多人自以为找到了吸烟的最佳代替品——糖果。但他们所不了解的是,糖果是呈酸性的食物,它所含有的酸性会促进尼古丁的排解。尼古丁快速排解带来的后果就是,身体急需尼古丁来释放多巴胺,这就促使烟民的烟瘾更加强烈,提高了戒烟的失败率。 误区四:下定决心去戒烟,吸一支等于毁全部? 有许多人,因为第一次戒烟就下定了很大的决心,在短时间内无法适应戒烟的反作用,又点燃了一支烟吸了起来。意识到自己戒烟失败,就精神萎靡,于是又放任自己吸起烟来。 事实上,在戒烟的过程中,是不存在能够对烟瘾一刀切的,偶尔的一支烟是正常的现象。对比之前频频吸烟,这种偶然吸一支已经是一种进步的体现了。 所以,当自己克制不住又想吸烟时,在做完最后的挣扎后,如果还是向吸烟妥协了,请千万别气馁。因为你所做的努力都没有白费,你内心的挣扎预示着每一次的进步。